En tu consulta, seguramente te encontrarás con pacientes que presenten dolor o inflamación en alguna o algunas zonas de la mano, por lo que es importante que identifiques que estos síntomas no siempre se generan por una afectación en las articulaciones, sino también pueden ser provocados por una lesión en los tejidos blandos, los tendones, los ligamentos, los nervios, los vasos sanguíneos, etcétera; por ello, parte de tu tarea como personal de la salud es reconocer las diversas causas que pueden generar dichos padecimientos, así como identificar qué estructura de la mano es la afectada.
En esta unidad revisaremos la forma para realizar de manera rápida y sencilla maniobras clínicas específicas, con el fin de detectar rápidamente el síndrome de túnel del carpo, tenosinovitis de Quervain y dedo en gatillo; los cuales son padecimientos muy frecuentes en pacientes con alguna endocrinopatía, como diabetes mellitus o hipotiroidismo, y en personas que hacen trabajos manuales, como los usuarios de computadoras, empleados domésticos o personas que realizan de manera repetida ciertos movimientos, entre otras actividades
James, H. (2016). Síndrome del túnel carpiano no tratado [fotografía]. Tomada de https://bit.ly/2L2ihdU
Identificar las diferentes maniobras de detección de reumatismos extraarticulares de la mano, considerando sus principales características y zonas de dolor en el paciente.
La tenosinovitis de Quervain es también llamada tenosinovitis estenosante de los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
Las tenosinovitis estenosantes se definen como alteraciones de la pared fibrosa de la vaina tendinosa o del mismo tendón en zonas en las que éste discurre a través de un anillo fibroso o polea; por lo tanto, es una estrangulación de dichos tendones a su paso por un canal osteofibroso estrecho, situado en la estiloides radial, como se puede ver en la siguiente imagen.
Romosquera. (2016). Síndrome de Quervain [imagen]. Tomada de https://bit.ly/3cgr1ZO
La patología es más frecuente en mujeres, debido a que ellas tienen una abducción del pulgar mayor respecto al eje del antebrazo. Sin embargo, también se relaciona con las siguientes ocupaciones: operadores manuales, costura, jardinería y carpintería; es decir, cualquier persona que realice un movimiento único en repetidas ocasiones.
Esta lesión es una inflamación de la túnica sinovial del túnel I, la cual estrecha la apertura de éste y da como resultado dolor cuando se mueven los tendones. El dolor producido en la zona durante la palpación puede indicar esta alteración patológica.
El paciente mencionará que presenta un dolor sordo por encima y por debajo de la estiloides radial, sin afectación de los movimientos de la muñeca.
Zona de dolor producido por la lesión de tenosinovitis de Quervain
Es una maniobra específica para la tenosinovitis estenosante de los tendones contenidos en el túnel I de la mano, es decir, de los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
Para identificar mejor estos tendones, recuerda que son los que forman el borde radial o distal de la tabaquera anatómica.
Sandoval, D. (2020). Maniobra de Finkelstein [video].
Se le pide al paciente que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos, mientras se estabiliza el antebrazo del paciente con una mano del explorador y, con la otra, se desvía la muñeca del paciente hacia el lado cubital.
Si el paciente percibe dolor intenso en la región del túnel I, éste indica tenosinovitis estenosante.
Sandoval, D. (2020). Maniobra de Finkelstein [video].
Los síntomas comunes del síndrome de túnel del carpo son: sensación de hormigueo, quemazón, entumecimiento, hipoestesia o dolor en el territorio inervado por el nervio mediano, es decir, en el primer, segundo y tercer dedo de la mano.
El síndrome de túnel del carpo se manifiesta más en personas que presentan dificultades para realizar maniobras finas, como enhebrar una aguja, abrocharse un botón, entre otras. Por lo general, afecta la mano dominante, y es bilateral en un 46%.
Los síntomas tienen predomino nocturno . Un tercio de los afectados tiene un factor profesional que predispone este reumatismo extraarticular, como son los que se dedican a la peluquería, carnicería, costura, cocina, limpieza o uso prolongado de computadora. Aunque también se relaciona con enfermedades renales crónicas con o sin tratamiento sustitutivo renal, como la amiloidosis.
Orista. (2015). Síndrome de túnel del carpo [ilustración]. Tomada de https://bit.ly/2ODJwhj
Se hace hiperflexión de la muñeca por parte del paciente al grado máximo, es decir, se presionan ambas manos con el dorso de éstas entre sí, manteniendo dicha posición durante mínimo un minuto. Durante ese tiempo, si la maniobra resulta positiva, el paciente sentirá hormigueo o parestesias en el trayecto del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo y tercer dedo de una y/u otra mano.
Esta maniobra es menos específica, pero más sensible que el signo de Tinel.
Sandoval, D. (2020). Maniobra de Phalen [video].
Es una maniobra similar a la prueba de Phalen, pero en esta segunda se oponen ambas palmas y se presionan una en contra de otra durante un minuto.
Si el paciente siente que se incrementa la presión del túnel del carpo, y si ocurre parestesia en el primer, segundo y tercer dedo de una y/u otra mano, la maniobra resulta positiva.
Sandoval, D. (2020). Maniobra de Phalen invertida [video].
Por otro lado, tenemos la prueba del signo de Tinel, la cual tiene por objeto despertar la sensibilidad de los neuromas que hay en los nervios. Así mismo, se puede realizar en el trayecto de cualquier nervio.
Hablando específicamente del síndrome de túnel del carpo, se trata de una maniobra que se realiza para confirmar su diagnóstico. Además, el signo de Tinel se presenta positivo en un 60% de los pacientes con síndrome de túnel del carpo.
En esta unidad, los niveles de prevención se basan en el modelo de la Historia Natural de la Enfermedad de Leavell y Clark, el cual explica el curso de la enfermedad y dónde actúa en cada nivel.
Se golpea la región del nervio a explorar con los dedos del explorador o con un martillo de reflejos un mínimo de cuatro veces, si esa maniobra produce una sensación de hormigueo, indica que está presente el signo de Tinel y, por lo tanto, existe un neuroma en el trayecto nervioso.
En el caso del síndrome de túnel del carpo, se golpea el ligamento carpiano palmar, el cual se encuentra en la cara anterior de la muñeca. Si la maniobra resulta positiva, se reproducirá o se despertará dolor en la distribución del nervio mediano o, bien, se presentarán parestesias o disestesias.
Sandoval, D. (2020). Maniobra de Tinel [video]
Los tendones flexores de los dedos corren en una vaina común en la profundidad de las bandas de la aponeurosis, y pueden ser palpables, aunque como regla general no lo son; por lo tanto, si es posible palparlos, deberá verificarse toda molestia despertada por la exploración, ya que puede ser resultado de un traumatismo directo en los tendones flexores.
El dedo “en gatillo”, o también llamado “en resorte”, es considerado una tenosinovitis estenosante, y se define como alteraciones en la pared fibrosa de la vaina tendinosa o del mismo tendón, en zonas en las que el tendón discurre a través de un anillo fibroso o polea.
Lesión de los tendones flexores “gatillo”
Esta afectación se produce por la aparición de un nódulo ovoideo bien localizado en el tendón flexor, el cual, al llegar a una parte estrechada como es la vaina tendinosa de los flexores, provoca detención del tendón.
Los pacientes la describen como una percepción de salto o una sensación de que se atora el dedo o que el movimiento se detiene al momento de efectuar la flexión y/o extensión de éste. Cuando el paciente desea enderezar el dedo, el movimiento genera dolor. Los dedos más afectados son el pulgar y el dedo medio; además, este padecimiento se relaciona en un 45% con endocrinopatías, tales como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo o, bien, la amiloidosis.
Para palpar dichos tendones, se le pide al paciente que haga flexión y extensión con los dedos; el explorador debe palpar la región palmar a nivel de la articulación metacarpofalángica, donde percibirá un nódulo en el tendón flexor, el cual seguirá los movimientos de éste. Dicho nódulo es el que provocará un chasquido. Si se escucha y/o se siente un chasquido súbito durante los movimientos de uno de los dedos, indica que hay un dedo “en gatillo”.
El chasquido es causado a menudo por un nódulo en el tendón flexor, el cual es atrapado en una vaina anular o polea más estrecha y que está después de la cabeza del metacarpiano. Dicho chasquido puede ocurrir en flexión y/o en extensión.
Sandoval, D. (2020). Maniobra para detectar lesiones en tendones flexores [video].
Ahora que hemos visto estas maniobras clínicas diagnósticas, podemos concluir que los reumatismos extraarticulares de la mano no son raros, al contrario, son muy frecuentes en pacientes con endocrinopatías o, bien, en personas que realizan operaciones manuales. Por esto, es importante diagnosticarlos de manera temprana para referirlos oportunamente al reumatólogo. Asimismo, la realización de estas maniobras es sumamente sencilla, sólo hay que pensar en ellas cuando estamos frente a un paciente que acude a consulta por dolor en alguna región específica de la mano.
Identificar las diferentes características de los reumatismos extraarticulares de la mano, así como sus zonas de dolor, te puede ayudar a tener un diagnóstico temprano y una referencia oportuna al especialista.
Es importante que identifiques las zonas de dolor que presentarán tus pacientes, con el fin de que logres saber qué maniobra es la que debes aplicar para llegar a un diagnóstico temprano.
Una vez que has identificado las zonas de dolor y el tipo de lesión que se trata, es importante que distingas las diferentes maniobras que existen para identificar dichas lesiones.
Bibliografía
Duró, J. (2010). Reumatología Clínica. España: Elsevier.
Hoppenfeld, S. (2000). Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. México: El Manual Moderno.
Imagen de portada
(s. a.) (s. f). Síndrome túnel carpo [fotografía]. Tomada de https://bit.ly/2IGwvAa
Sandoval, D. V. (2021). Maniobras para detectar reumatismos extraarticulares de mano. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAIEED/Facultad de Medicina UNAM. Consultado el (fecha) de (vinculo)