En esta unidad de apoyo para el aprendizaje, se aborda la exploración neurológica del sistema motor (tono, trofismo, fuerza y reflejos), y cómo se lleva a cabo esta exploración en cada uno de los grupos musculares en las cuatro extremidades de manera bilateral y comparativa, lo que te ayudará a determinar la afección local o periférica y la afección central o cerebral.
Por otro lado, se te presentan elementos básicos para explorar el sistema sensitivo de manera superficial y profunda, reconociendo cada uno de los componentes, su representación esquemática en el cuerpo humano por dermatomos y su correlación a nivel cerebral o medular.
Con respecto al cerebelo, identificarás cómo se conforma y se relaciona con otras áreas del sistema nervioso, así como la importancia de sus funciones y su exploración.
Identificar los componentes y su relación anatómica-clínica de la exploración neurológica del sistema motor, del sistema sensitivo, del cerebelo y los signos meníngeos, con la finalidad de reconocer algún daño en el sistema nervioso.
Debes saber que la exploración neurológica tiene un orden que consta de tres fases, mismas que deberás seguir cuando explores a tus pacientes:
1Funciones mentales superiores
2Exploración de nervios craneales
3Exploración de sistema motor, sistema sensitivo, cerebelo y signos meníngeos
En esta unidad de apoyo para el aprendizaje, revisaremos el tercer momento que corresponde a la exploración del sistema motor (tono, trofismo, fuerza y reflejos), el sistema sensitivo (superficial y profundo), el cerebelo y los signos meníngeos. De esta forma, tendrás un panorama completo de la exploración neurológica para poder comprender cada uno de sus apartados.
La exploración del sistema motor debe realizarse de manera sistemática, abordando el trofismo, el tono, la fuerza y los reflejos de estiramiento muscular y reflejos patológicos.
Esta evaluación es subjetiva, y pretende valorar el volumen del músculo y su configuración para detectar hipotrofia (pequeño), hipertrofia (grande) o atrofia (pequeño con denervación).
Es la resistencia pasiva al movimiento que presenta un músculo en reposo. Se explora en reposo palpando la masa muscular y con movilidad pasiva de las cuatro extremidades. De este modo, se buscan alteraciones como: espasticidad (lesión piramidal o signos navaja de muelle), rigidez (lesión extrapiramidal o signos rueda dentada) o hipotonía (lesión periférica).
Durán y Hernández. (2019). Exploración del tono muscular [fotografía].
Primero se indica al paciente que cierre sus ojos y extienda sus brazos con las palmas hacia arriba, normalmente éstos deben quedar elevados. Cuando hay debilidad, el brazo afectado descenderá lentamente. Luego, se explora pidiéndole al paciente que haga movimientos activos contra gravedad y contra resistencia, comparando bilateralmente y usando la escala de Daniels (tabla 1).
Se hace por grupos musculares: en miembros superiores se evalúa el bíceps y tríceps mediante la flexión y extensión del codo, y en miembros inferiores cuádriceps, semitendinoso y semimembranoso mediante la flexión y extensión de la rodilla.
Grado |
Contracción |
0 |
Ausencia de contracción |
1 |
Contracción visible o palpable, pero sin movimiento activo |
2 |
Movimiento activo sin vencer la gravedad ni la resistencia |
3 |
Movimiento activo que vence la gravedad, pero no vence la resistencia |
4 |
Movimiento activo en toda su amplitud, vence la gravedad y una resistencia moderada |
5 |
Fuerza normal. Movimiento activo y vence la gravedad y la resistencia |
Elaboración propia, con base en Carrillo y Barajas. (2013). Tabla 1. Evaluación de fuerza por medio de la Escala de Daniels [tabla].
Es una respuesta motora involuntaria (estiramiento súbito del músculo) en respuesta a un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos sobre tendones). Y nos da información de la integridad del sistema nervioso.
OpenClipart-Vectors. (2013). Reflejos [ilustración]. Tomada de https://bit.ly/38NWQcK
Para explorar los reflejos, se le pide al paciente que esté relajado y que no fije su atención en el estímulo. Posteriormente, se localiza el tendón del músculo a estimular, y utilizando un martillo de reflejos se percute directamente el tendón o indirectamente (sobre su dedo colocado encima del tendón); se posiciona la extremidad en un ángulo articular de 90° y con espacio que permita el desplazamiento, y se hace de manera bilateral y comparativa.
Las afecciones del sistema motor pueden describirse como:
Los reflejos se clasifican según su intensidad:
0 – arreflexia
+/++++ hiporreflexia
++/++++ normal
+++/++++ hiperreflexia (no patológico)
++++/++++ clonus (patológico)
En la tabla 2 se describen los reflejos profundos/propioceptivos y su relación con la inervación, raíz.
| Reflejo | Inervación | Raíz | Exploración | Normal |
BicipitalReflejo bicipital [gif] |
Musculocutáneo | C5, C6. | Coloque su índice sobre el tendón del bíceps y golpee su propio dedo con el martillo mientras observa el músculo bíceps (Fuller, 2013). | Flexión del antebrazo sobre el brazo. |
TrícepsReflejo tricipital [gif] |
Radial | C7 | Coloque el brazo del paciente sobre su tórax con el codo a 90° y sostenga la muñeca. Golpee el tendón del tríceps directamente con el martillo y observe el músculo. | Extensión del antebrazo sobre el brazo. |
Estiloradial
Reflejo estiloradial |
Radial | C5, C6. | Ponga su dedo sobre la tuberosidad radial, golpee el dedo con el martillo y observe el braquiorradial. | Flexión y supinación del antebrazo |
Rotuliano o patelarReflejo patelar [gif] |
Femoral | L3, L4 | Coloque el brazo bajo la rodilla de manera que ésta se encuentre a 90°. Golpee la rodilla por debajo de la rótula: observe el cuádriceps. | Extensión de la rodilla |
AquíleoAquíleo [gif] |
Tibial | S1-S2 | Sostenga el pie del paciente a 90°, con el maléolo interno mirando hacia arriba. La rodilla estará flexionada y echada hacia un lado. Golpee directamente sobre el tendón de Aquiles. | Flexión plantar |
Elaboración propia, con base en Fuller. (2013). Garrido, García y Villuendas. (2011). Tabla 2. Reflejos profundos/propioceptivos [tabla].
Sólo se presentan en una patología neurológica, y a veces son llamados signos.
Revela una lesión de la vía piramidal. Se explora provocando el reflejo cutáneo-plantar al estimular suavemente con un palillo los bordes laterales de la planta, de atrás hacia adelante, en dirección a la cabeza de los metatarsianos, acabando en una curva hacia la cara plantar del primer dedo.
La respuesta normal es cuando todos los dedos se flexionan; pero si la respuesta es dorsiflexión del dedo gordo y con hiperextensión de los dedos del pie, se considera patológico como Babinski positivo, y es el signo neurológico más importante.
Reflejo de Babinski positivo
Se exploran cuando el reflejo de Babinski es indiferente, pero existe la sospecha de lesión.
Nota: en todos los sucedáneos se observa hiperextensión de los dedos del pie similar al Babinski.
Como ya sabes, la exploración del sistema motor permite distinguir una deficiencia neurológica que es de vital importancia identificar de manera oportuna.
Para comprender la importancia de la exploración del sistema motor, es fundamental que conozcas los pasos necesarios que debes llevar a cabo al realizar esta exploración.
Representa la integridad de la vía espinotalámico lateral, y su distribución es por dermatomos. Es la parte más subjetiva del examen neurológico, además de tener una variabilidad de los territorios de inervación, así como la superposición de éstos.
Es muy importante que el paciente esté alerta y cooperador, y para explorar se le pide que cierre los ojos. Se explora bilateralmente y de forma comparativa, buscando la topografía según los dermatomos que corresponden a la representación de los territorios de inervación de los nervios raquídeos y explorando de manera sistemática.
En la mano: C6, C7 y C8
En el tronco: C3, T4, T10 y T12
En las piernas: L3, L4, L5 y S1
Para explorar la sensibilidad, se divide en:
Se utiliza una bola de algodón que se desliza por la superficie cutánea, el paciente indica si percibe o no el roce.
Durán y Hernández. (2019). Exploración superficial: tacto [fotografía].
Se explora puncionando la piel del paciente con un objeto de punta roma (cuidando de no lesionar), y se interroga sobre las áreas de mayor o menor intensidad de dolor.
Se pueden usar dos tubos con agua caliente y fría. Se aplica calor o frío aleatoriamente en los dermatomos, y se interroga al paciente para ver si percibe más o menos.
Cuando se explora, debes mover pasivamente una articulación, como las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas, y el paciente debe de señalar la posición en que queda ésta.
Debes utilizar un diapasón de 128 Hz y colocarlo sobre un hueso prominente (maléolos, crestas tibiales, entre otros); se comienza distalmente y se pregunta al paciente si siente o no la vibración.
Durán y Hernández. (2019). Exploración de sensibilidad vibratoria [fotografía].
Se explora colocando diferentes objetos en las manos para que el paciente identifique por el tacto objetos comunes.
El paciente deberá identificar letras o números escritos con un objeto romo sobre las palmas de las manos u otras partes de su cuerpo.
Durán y Hernández. (2019). Grafestesia [vídeo].
Se explora con un compás, y se reduce poco a poco la distancia entre las puntas del compás, tocando al paciente con una o con las dos puntas para que identifique una o dos puntas.
Exploración de discriminación entre dos puntos
El cerebelo es la estructura cerebral que coordina las funciones de las vías de sensibilidad profunda, así como los centros vestibulares y ópticos. Esta coordinación integra los movimientos voluntarios para que puedan realizarse de forma precisa y armónica. Se explora evaluando la coordinación dinámica, así como la coordinación estática.
Clker-Free-Vector-Images. (2014). Cerebelo [ilustración]. Tomada de https://bit.ly/38TbZJU
Es la coordinación de los movimientos con la medida de velocidad, distancia y fuerza.
a. Prueba dedo-nariz: se coloca el dedo índice del médico frente al paciente, se le pide que toque con su dedo índice el dedo del médico y que después se toque la punta de su nariz. Si lo hace correctamente, pídale que lo repita, pero más rápido. Se observa la precisión y la facilidad del movimiento.
Durán y Hernández. (2019). Metrias [gif].
b. Prueba talón-rodilla: con el paciente en decúbito supino, solicite que alce una pierna y toque con el talón la rodilla de la otra pierna, y que luego deslice el talón a lo largo de la cara anterior de la tibia.
Es la capacidad de realizar movimientos voluntarios rítmicos y alternos. Solicite al paciente que dé palmaditas con una mano sobre el dorso de la otra, rápidamente y con regularidad. Repetir cambiando de manos.
Durán y Hernández. (2019). Diadococinesia [gif].
Se pide al paciente que camine lentamente de un lado a otro, observando la simetría de sus movimientos; posteriormente, que camine siguiendo una línea en puntas, talones y de tándem, observando posibles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de brazos o piernas).
Exploración de marcha
Se manifiesta en un desequilibrio para mantenerse de pie, una descomposición del movimiento gestual y en los gestos finos.
Primero se solicita al paciente que se mantenga en posición de firmes con los talones juntos, brazos extendidos al frente y con palmas hacia abajo; después, se le pide que cierre los ojos durante 30 segundos. Posteriormente, se le pide que incline la cabeza hacia atrás, se debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso de pérdida de equilibrio, en cuyo caso el resultado será positivo y revela alteración de la vía propioceptiva consciente (cordones posteriores).
Prueba de Romberg
Los signos meníngeos representan una irritación inflamatoria en la mayoría de los casos de las capas que cubren al cerebro y médula espinal.
Se examinan tres pruebas para descartar un cuadro de irritación meníngea.
Se coloca una mano debajo del occipucio y se procede a flexionar el cuello hasta que la barbilla choque con el esternón. Se considera positivo para irritación meníngea (meningitis) cuando hay resistencia para la flexión del cuello y el paciente refiere dolor.
Durán y Hernández. (2019). Examen de la rigidez de la nuca [gif].
Con el paciente en decúbito supino, se flexiona la cadera y la rodilla a 900 y, a continuación, el paciente flexiona las rodillas en caso de meningitis y refiere dolor.
Durán y Hernández. (2019). Signo de Kerning [gif].
Con el paciente en decúbito supino, se procede a flexionar el dorso. En caso de irritación meníngea, el paciente flexionará de forma inconsciente ambas rodillas.
Durán y Hernández. (2019). Signo de Brudzinski [gif].
El estudio de la sensibilidad y cerebelo es importante, gracias al aumento de las enfermedades producidas por el cambio de la estructura de la población y a las modificaciones del perfil epidemiológico.
Para realizar una correcta exploración de sensibilidad y cerebelo, es fundamental que reconozcas las características principales de cada uno.
Conocer y saber realizar la exploración neurológica básica es fundamental para el médico general en la práctica clínica, ya que de esto depende la localización de las lesiones neurológicas.
Bibliografía
Aguilera, J. (2002). Exploración neurológica en Atención Primaria. SEMERGEN, 28(10), 573-582.
Argente, H. y Álvarez, M. (2013). Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza-aprendizaje centrada en la persona. Buenos Aires: Médica Panamericana.
Carrillo, P. y Barajas, K. (2016). Exploración neurológica básica para el médico general. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, 59(5), 42-56.
Fuller, G. (2013). Exploración neurológica fácil. Barcelona: Elsevier.
García, J., Garrido, J. y Martín, A. (2011). Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación. SEMERGEN, 37(6), 293-302.
Garrido, J., García, J. y Martín, A. (2011). Exploración neurológica y atención primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anómalos. SEMERGEN, 37(8), 418-425.
Rodríguez, R., Toledo, R., Díaz, M. y Viñas, M. (2006). Funciones cerebrales superiores: semiología y clínica. Revista de la Facultad de Medicina, 7(2).
Durán, C. y Hernández, S. (2021). Exploración neurológica básica: motor, sensitivo, cerebelo y signos meníngeos. Unidades de Apoyo para el Aprendizaje. CUAIEED/Facultad de Medicina-UNAM. (Vínculo)