La exploración neurológica es importante debido a que, en caso de sospechar un daño o una lesión en el sistema nervioso, nos ayuda a determinar su extensión, es decir, si es focal o difusa; localizarla anatómicamente, y definir su origen (vascular, degenerativa, neoplásica, inflamatoria, entre otros). Para lograr lo anterior, debe realizarse de manera sistematizada; además, conocer los elementos básicos de la exploración neurológica te guiará a identificar las alteraciones del sistema nervioso y cada uno de sus componentes.
Nervios craneales
Identificar los elementos básicos para una adecuada exploración neurológica de los nervios craneales, con la finalidad de reconocer algún daño en el sistema nervioso.
La importancia en la exploración de los nervios o pares craneales es tener presente que su representación es bilateral, por lo que se deberá explorar en ambos lados, y, al examinar los nervios craneales, es necesario establecer si existe alguna alteración en su función, origen, trayectoria y asociaciones para localizar una lesión en el sistema nervioso central. Además, su exploración debe llevar un orden del I al XII par craneal.
Se origina en el epitelio de la mucosa nasal con proyecciones subcorticales hacia las estructuras encefálicas, formando el nervio y bulbo olfatorio, y terminando en la región del lóbulo piriforme y el diencéfalo. Su función es identificar los olores.
Nervio craneal I: olfatorio
Deberás en primer lugar estar frente al paciente; posteriormente, le pedirás que cierre los ojos y que ocluya una narina con un dedo, y le acercarás diferentes aromas (café, tabaco, bolsas de té, entre otros), ojo, nunca deberás usar sustancias que contengan alcohol, ya que el alcohol bloquea receptores que interfieren con la percepción del olfato. Recuerda explorarlo de forma bilateral y comparativamente.
Pregunta al paciente lo siguiente:
El paciente con lesión olfatoria puede presentar diferentes alteraciones:
Se origina de la capa de células ganglionares de la retina, y está compuesto por tres segmentos: orbitario, canalicular e intracraneal hasta la formación del quiasma, proyectándose fibras que continúan por el quiasma, cintillas, radiaciones ópticas y corteza occipital que completarán la vía visual. Su función es identificar los objetos que tenemos frente a nosotros.
En el nervio óptico, se explora la agudeza visual, visión a colores, los campos visuales y fondo de ojo. Esta exploración requiere del conocimiento anatómico de la vía visual, por lo que te sugerimos repasar más ampliamente.
Vía visual
Clker-Free-Vector-Images. (2012). Tabla optométrica [ilustración]. Tomada de https://pixabay.com/images/id-24489/
Se explora mostrando al paciente objetos de colores primarios (azul, amarillo, rojo y verde), aquí evaluamos la visión a color para que los reconozca y los nombre.
Representa la visión que se proyecta desde la retina hasta el quiasma y, de ahí, a las radiaciones ópticas que terminan en el lóbulo occipital.
Campos visuales
Los campos visuales se describen desde el punto de vista del paciente, y se explora por confrontación, es decir, comparando con el explorador.
Se explora de la siguiente forma: el explorador coloca su cara frente a la del paciente a una distancia aproximada de un metro, se pide al paciente que fije su mirada en el explorador y, sin voltear, se mueve un lápiz desde el exterior hacia el interior para explorar los cuatro cuadrantes de ambos ojos. Se compara si es menor o igual a la visión del explorador
Exploración de campos visuales
El oftalmoscopio es el instrumento usado para examinar el fondo de ojo. Sus partes son (Fuller, 2013):
Partes del oftalmoscopio
En una habitación con luz tenue, se pide al paciente que mire un punto fijo sin mover la cabeza, permitiéndole parpadear.
Para examinar el ojo derecho:
Durán y Hernández. (2020). Fondo ojo [video].
Lo que debes observar: papila óptica (color, borde y excavación localizada del lado nasal con un diámetro de menos del 50%), mácula, vasos sanguíneos (diámetro de relación arteria–vena de 2:3 y uniones arteriovenosas) y retina.
Fondo del ojo
La exploración de estos nervios se realiza para evaluar los movimientos oculares en conjunto con los tres nervios, ya que los nervios permiten el movimiento conjugado de la mirada y se exploran comparativamente. Su función se integra en el tronco encefálico, y las estructuras importantes son: el centro de la mirada lateral en la protuberancia y el fascículo longitudinal medial (FLM), el cual pasa entre los núcleos de los nervios craneales III y IV (en el mesencéfalo) y el VI (en la protuberancia). Sus alteraciones se observan por limitación de los movimientos oculares en la supraversión, infraversión, conversión y en la mirada lateral.
Los nervios craneales III, IV y VI inervan los músculos:
Músculos inervados por los nervios craneales III, IV y VI
Consiste en pedirle al paciente que siga con su mirada un lápiz o el dedo colocado a unos 30 a 60 cm del centro de su mirada sin mover la cabeza, y marcar una “H” de lado a lado, hacia arriba y hacia abajo en el centro, y hacia arriba y hacia abajo en el extremo de la mirada lateral. Observa el movimiento de ambos ojos.
Durán y Hernández. (2020). Movimientos oculares [video].
Representa la parte parasimpática del nervio craneal III. De esta forma, los estímulos luminosos recibidos por la retina avanzan por el nervio y la cintilla óptica, proyectándose al área pretectal mediante ganglio geniculado lateral hasta el núcleo de Edinger-Westphal contralateral.
Esquema que muestra los reflejos pupilares.
Se coloca frente al paciente, y se exploran los siguientes reflejos con una lámpara:
Reflejos pupilares [gif]
Al iluminar un ojo con una lámpara, en condiciones normales se observará la contracción de la pupila del mismo ojo.
Se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor, observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del ojo que no está iluminado.
Se basa en la variación del tamaño pupilar ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano. En este último, deberás colocar un dedo a 10 cm delante de la nariz del paciente; posteriormente, le pedirás que mire a lo lejos y después su dedo.
Como ya sabes, la exploración neurológica de los pares craneales permite distinguir una deficiencia neurológica, la cual es de vital importancia identificar de manera oportuna.
Para comprender la importancia de la exploración de pares craneales, es fundamental que conozcas los pasos necesarios que debes llevar a cabo al realizar dicha exploración.
El nervio trigémino es uno de los nervios craneales más grandes, y se compone de dos ramas: motora y sensitiva. Su función es dar la sensibilidad de la cara, así como la función motora para abrir la boca y mover la mandíbula.
Esquema del nervio trigémino
Se traza una línea imaginaria para dividir la cara del paciente en dos partes para explorarlo bilateralmente, y se le pide que cierre los ojos.
Se divide en tres: oftálmico, maxilar y mandibular. Se explora con toque superficial con la mano o algodón a nivel de frente, mejilla y mandíbula; se le pregunta al paciente si lo percibe, y se compara contralateralmente. Además, tiene una rama aferente a la córnea, y se explora el reflejo corneal con un trozo de algodón tocando la conjuntiva, el paciente cierra los ojos de manera normal.
Nervio trigémino sensitivo
Inerva a los músculos masticatorios (pterigoideos, temporales y maseteros). Se explora pidiendo al paciente que apriete los dientes y se palpan los músculos masetero y temporal, con el fin de evaluar tono y fuerza; también se le pide que abra la boca contra resistencia (pterigoideos).
El nervio facial tiene diversas funciones, su parte motora sirve para dar los movimientos de la expresión facial o gesticulación, su rama sensitiva nos ayuda a identificar los sabores en los dos tercios anteriores de la lengua para el gusto, y la función vegetativa interviene en la producción de saliva y lágrimas.
Inervación del nervio facial
A continuación, revisaremos cada una de las funciones del nervio facial:
Tiene dos ramas: auditiva y vestibular.
De acuerdo con los resultados obtenidos en las pruebas, se interpretan de la siguiente manera:
| Prueba Rinne | Prueba de Weber | |
| Audición normal | Positiva (oye mejor por la vía aérea) | Sonido en el centro o toda la cabeza |
| Hipoacusia neurosensorial | Positiva (oye mejor por la vía aérea, pero de manera acortada) | Lateraliza a oído sano |
| Hipoacusia transmisiva | Negativa (oye mejor por la vía ósea) | Lateraliza a oído afectado |
Interpretación de las pruebas de Rinne y Weber
Se origina en el núcleo ambiguo del bulbo, emerge por el surco lateral posterior del bulbo y se divide en tres ramas.
Anatomía del nervio glosofaríngeo
Se origina en el núcleo ambiguo del bulbo, inerva los músculos voluntarios de la laringe y constrictores de la faringe, y está compuesto de tres ramas.
Anatomía del nervio vago
Se solicita al paciente que abra la boca y diga “ah” de forma prolongada, y se observa la elevación de la úvula y velo del paladar; también se puede estimular la parte superior de los pilares de la úvula, viendo cómo se desplazan éstos (signo de la cortina).
Es un nervio motor que se origina en el bulbo raquídeo y recibe aportaciones de las motoneuronas espinales que van de C2 a C4, inervando los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Su afectación es exclusivamente con parálisis de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, por lo que sus movimientos estarán limitados en cuello y hombros.
Anatomía el nervio espinal
Esternocleidomastoideo:
Pide al paciente que adelante la cabeza, empuja la cabeza hacia atrás poniendo la mano en la frente del paciente y observa los dos esternocleidomastoideos.
Pide al paciente que vuelva la cabeza hacia un lado contra la mano del observador, palpa con la otra mano el músculo esternocleidomastoideo opuesto.
Durán y Hernández. (2020). Exploración del esternocleidomastoideo [fotografía].
Trapecio:
Pide al paciente que levante los hombros contra resistencia, colocando las manos sobre sus hombros y empujándolos hacia abajo.
Durán y Hernández. (2020). Exploración del trapecio [fotografía].
Nervio motor que abarca los músculos intrínsecos de la lengua.
Anatomía del hipogloso
Se pide al paciente que saque la lengua y que empuje la parte interior de la mejilla con la lengua; se comprueba la fuerza empujando contra ella y pidiendo que la mueva de lado a lado. Repetir en ambos lados.
Durán y Hernández. (2020). Exploración del nervio hipogloso [video].
A continuación, se te presenta el resumen de los pares craneales: origen, función y exploración. Te invitamos a descargar la siguiente tabla de repaso.
Descarga: Resumen de los pares craneales
Para realizar una correcta exploración de los pares craneales, es fundamental que reconozcas las características principales de cada uno. A continuación, realiza la siguiente actividad.
Conocer y saber realizar la exploración neurológica básica es fundamental para el médico general en la práctica clínica, ya que de esto depende la localización de lesiones neurológicas.
A continuación, relaciona la principal exploración con el par craneal que le corresponde.
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